报价单位（签章）：                                    

一、 货物需求报价表

注:密封标明标段含供应商相关资质（法定代表人身份证或法人授权委托书及被授权人身份证明文件；有效的营业执照副本，税务登记证副本，组织机构代码证副本并加盖公章），本次报价为一次性报价。

二、 法定代表人（签字）：

签收日期：

联系电话：

     三、 联系人：丁先生         电话：13839507188

四、此表请在 2016年 9月2日16：30之前密封送至河南省漯河市长江路西段源汇区财政局517室。

                            漯河市源汇区政府采购中心

2016年8月30日